BY BLOOM

SKIN & BROW CLINIC

INFORMED CONSENT

PMU & TATTOO VERWIJDERING

ALGEMENE INFORMATIE

Picolaser behandelingen breken pigmentdeeltjes in de huid af, waarna het lichaam deze op natuurlijke wijze afvoert. Dit proces verschilt per persoon en vereist meerdere sessies.

VOORZORG (VERPLICHT)

Voor een veilige behandeling verklaar ik dat ik:

  • Minimaal 2 weken geen zon of zonnebank heb gehad
  • Geen zelfbruiner gebruik op het te behandelen gebied
  • Geen actieve huidinfectie heb
  • Geen open wondjes heb
  • Geen recente peelings of intensieve huidbehandelingen heb ondergaan
  • Geen Roaccutane gebruik (laatste 6 maanden)

NAZORG INSTRUCTIES

Na de behandeling dient u:

  • Het behandelde gebied 24-48 uur droog te houden
  • Niet te krabben of wrijven
  • Eventuele blaren intact te laten
  • Geen make-up aan te brengen op het behandelde gebied (min. 48 uur)
  • Direct zonlicht te vermijden (min. 2 weken)
  • Dagelijks SPF 30/50 te gebruiken
  • Alleen aanbevolen producten te gebruiken (zoals Bepanthen / Vaseline)

MOGELIJKE RISICO’S

Ik ben geïnformeerd over mogelijke complicaties:

  • Hyperpigmentatie of hypopigmentatie
  • Littekens (zeldzaam, maar mogelijk)
  • Infectie bij onjuiste nazorg
  • Onvolledige verwijdering van pigment
  • Meerdere behandelingen noodzakelijk (gemiddeld 6-10+)

AANSPRAKELIJKHEID

By Bloom is niet aansprakelijk voor:

  • Onjuist opvolgen van nazorg
  • Onverwachte huidreacties
  • Onvolledig resultaat

INFORMED CONSENT – PICOLASER

Bij By Bloom staat veiligheid, huidverbetering en een verfijnde aanpak centraal.
Dit formulier is essentieel om een behandeling op maat en verantwoord uit te voeren.

1. Persoonlijke gegevens
2. Medische Gegevens

Heeft u één van bovenstaande opties aangevinkt? Noteer hieronder het bijbehorende nummer met uw toelichting.

Bijvoorbeeld: 2. Allergie voor penicilline

3. Risico's & Resultaten

Ik ben geïnformeerd over de risico’s en mogelijke resultaten van de behandeling en begrijp dat:

  • Roodheid, zwelling en gevoeligheid kunnen optreden na de behandeling
  • Er in sommige gevallen blaarvorming kan ontstaan
  • Meerdere behandelingen nodig kunnen zijn voor een optimaal resultaat
  • Resultaten per persoon en huidtype kunnen verschillen
  • Er geen garantie kan worden gegeven op het uiteindelijke resultaat

Dit formulier dient voorafgaand aan de behandeling bij BY BLOOM ingevuld te zijn. Het betekent dat u akkoord ben met onze algemene voorwaarden en de mogelijke risico.

Alleen volledig ingevulde formulieren worden geaccepteerd.