Toestemmingsformulier - Brow Studio Bloom

Upload een duidelijke foto of scan van je legitimatie. Gegevens worden uitsluitend gebruikt voor identificatie conform GGD-richtlijnen. BSN en documentnummer mogen worden afgeschermd.

2. Wettelijke verklaring (GGD verplicht)

Ik verklaar dat:

Ik 18 jaar of ouder ben.

Ik niet onder invloed ben van alcohol of drugs.

Ik de Nederlandse taal voldoende beheers om deze verklaring te begrijpen.

Ik vrijwillig kies voor deze behandeling.

3. Medische Gezondheidsverklaring

Kruis aan indien van toepassing:

Indien één of meerdere vakjes zijn aangekruist, verklaar ik dat ik dit vooraf met de behandelaar heb besproken.

Ik verklaar dat ik alle medische informatie naar waarheid heb ingevuld.

4. Informatie over de behandeling

Ik bevestig dat ik voorafgaand aan de behandeling mondeling en/of schriftelijk ben geïnformeerd over:

De aard en techniek van de PMU wenkbrauwbehandeling
Het gebruik van steriele, wegwerpnaalden
De hygiënische werkwijze conform GGD-richtlijnen
Het genezingsproces (4–8 weken)
Het tijdelijke donkere resultaat direct na behandeling
Mogelijke kleurverandering tijdens genezing
Het feit dat huidtype en levensstijl invloed hebben op het resultaat
De noodzaak van een eventuele nabehandeling

Ik heb voldoende gelegenheid gehad om vragen te stellen.

5. Risico’s en mogelijke complicaties

Ik begrijp dat, ondanks professioneel en hygiënisch werken, de volgende risico’s kunnen optreden:

Roodheid en zwelling
Gevoeligheid of lichte pijn
Korstvorming
Jeuk tijdens genezing
Infectie bij onjuiste nazorg
Allergische reactie
Ongelijke pigmentopname
Vervaging of kleurverandering
Littekens (in zeldzame gevallen)

Ik begrijp dat het eindresultaat niet volledig kan worden gegarandeerd.

6. Nazorgverklaring

Ik verklaar dat ik:

Schriftelijke en/of mondelinge nazorginstructies heb ontvangen

Begrijp dat het niet naleven van nazorg het resultaat negatief kan beïnvloeden

Begrijp dat infecties of complicaties als gevolg van onjuiste nazorg niet onder verantwoordelijkheid van Brow Studio Bloom vallen

7. Aansprakelijkheid

Ik verklaar dat ik:

Ik correcte en volledige informatie heb verstrekt.

De behandeling plaatsvindt op mijn eigen verzoek.

Ik begrijp dat restitutie van reeds uitgevoerde behandelingen niet mogelijk is.

Eventuele correcties uitsluitend plaatsvinden conform de algemene voorwaarden van Brow Studio Bloom.

Ik geef toestemming voor het maken van foto’s voor dossierdoeleinden. Ik geef toestemming voor anoniem gebruik van foto’s voor portfolio en social media. Ik geef géén toestemming voor gebruik van foto’s voor marketing.

9. Toestemmingsverklaring

Hierbij geef ik vrijwillig en weloverwogen toestemming aan Brow Studio Bloom voor het uitvoeren van een permanente make-up wenkbrauwbehandeling.

Ik bevestig dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en toestemming geef voor de behandeling.

BROW STUDIO BLOOM

TOESTEMMINGS- EN GEZONDHEIDSVERKLARING

Permanente Make-Up Wenkbrauwen

1. Persoonlijke gegevens